مقارنات بين عملية زرع دعامة وجراحة شريان تاجي تحويلية
حينما تنذر اللويحات الدهنية المترسبة بانسداد الشرايين التاجية، يكون هناك خياران لاستعادة تدفق الدم المعروف بوسيلة «إعادة الإمداد الدموي» (Revascularization) أما فتح الانسدادات الوعائية باستخدام قسطرة مع بالون (Angioplasty)، متبوعا بوضع دعامة؛ أو تحويل مسار الانسدادات من خلال جراحة زرع الشريان مواز لتحويل الدم (Coronary Artery Bypass grafting - CABG).
* فتح الانسداد الوعائي
إن جراحة توسيع الشريان التاجي بالبالون Ballon Angioplasty ودعامة الشرايين التاجية (شبكة أسلاك قابلة للمد) يمكن أن تبقيه مفتوحا. ولا تعتمد عملية توسيع الشرايين بالبالون أو زرع دعامة على التدخل الجراحي، ويقل معها الألم بعد إجراء العملية وتكون فترة الإقامة في المستشفى أقصر، ويمكن معها التعافي بسرعة أكبر بكثير من سرعة التعافي عند إجراء جراحة زرع الشريان الموازي (للشريان التاجي المسدود) لتحويل الدم.
من ثم، ليس مفاجئا أن تزيد شهرتها. لكن على الرغم من هذه المزايا، فإنها ليست الخيار الأفضل للجميع. والآن، مع زرع آلاف الدعامات، يفهم أطباء القلب بشكل أفضل الآثار طويلة الأجل للعملية ويمكنهم اتخاذ قرار معلن حول العلاج الذي قد يكون الأفضل لكل فرد.
* من المستفيد من عملية زرع الدعامة؟
يلعب ألم الصدر (الذبحة الصدريةAngina ) دورا محوريا في اتخاذ القرار بتحديد ما إذا كان من الأفضل اللجوء لزرع دعامة أم إلى جراحة زرع شريان لتحويل الدم، نظرا لأنه يشير إلى أن ضيق الشرايين التاجية أو انسدادها هو الذي يعيق تدفق الدم للقلب.
وتعرف الذبحة التي تحدث أثناء ممارسة التمارين الرياضية والتي تهدأ مع الراحة أو مع استخدام النتروغليسرين باسم «الذبحة المستقرة»(Stable Angina) ويعرف ألم الصدر الذي يحدث بشكل تلقائي وفي فترة الراحة باسم الذبحة غير المستقرة (Unstable Angina) وتحمل الذبحة غير المستقرة خصائص سيئة أكبر إذا لم تتم إعادة إمداد القلب بالدم.
بينما يمكن عادة التعامل مع حالة الذبحة المستقرة بشكل طبي، ولا ينصح بإعادة الإمداد الدموي إلا في حالة استمرار حدوث الألم أو تكراره.
«في حالة الذبحة المستقرة، تكون هناك أدلة محدودة على أن زرع الدعامات يمكن أن ينقذ حياة المرضى. وقد أظهرت تجارب إكلينيكية أن زرع الدعامات أفضل من الأدوية في تحسين حالة الذبحة المستقرة، لكن هذا الاختلاف يختفي بعد فترة تتراوح ما بين ثلاث إلى خمس سنوات»، حسب الدكتور فريدريك ويلت، طبيب القلب بمستشفى بريغهام والنساء التابع لجامعة هارفارد.
وحينما تصبح إعادة الإمداد الدموي ضرورية، يعتمد الاختيار ما بين زرع دعامة وإجراء جراحة زرع الشريان التاجي لتحويل الدم على عدد الأوعية المسدودة وموقعها وكفاءة عمل القلب.
«إن شخصا يعاني من ذبحة مستقرة ناتجة عن عدد محدود نسبيا من الانسدادات عادة ما يكون مرشحا أفضل لزرع دعامة، خصوصا إذا ما لم يكن الشريان الأمامي الهابط الأيسر left anterior descending artery LAD– وهو أهم شريان يغذي القلب – متأثرا، يقول الدكتور ويلت.
كذلك، يشيع إجراء جراحة زرع الدعامات حينما يكون هناك شخص ما معرض بشكل كبير لخطر حدوث مضاعفات ناتجة عن الجراحة، وفي حالات الطوارئ، التي تقل فيها احتمالية النجاة من عملية جراحية.
قد تكون عملية زرع الدعامات أكثر أهمية لاستعادة تدفق الدم بشكل سريع لدى الأفراد الذين يتم إيداعهم في قسم الطوارئ بالمستشفى بسبب حالة ذبحة غير مستقرة أو أزمة قلبية حادة. قد تجرى عملية زرع دعامة إضافية أو جراحة زرع شريان تاجي لتحويل الدم لاحقا، بعد أن مرت الأزمة.
* عملية قلب جراحية
كلما زاد عدد الشرايين التاجية المصابة لدى الفرد، زاد احتمال أن تكون الجراحة خيارا أفضل من زرع الدعامة، خصوصا عندما توجد الانسدادات في مناطق حساسة تؤثر على جزء مهم من عضلة القلب، في الشرايين التي لا يمكن أن تصل إليها دعامات أو تعتبر صغيرة جدا بحيث لا يمكن استخدام دعامات معها، أو ناتجة عن لويحات كالسيوم صلبة تعتبر مناسبة لجراحة الشريان التاجي التحويلية.
ويقول الدكتور ويلت: «الأشخاص الذين تظهر صورة الأوعية الدموية الخاصة بهم أنهم يعانون من أكثر الأمراض تعقيدا هم أكبر المستفيدين من جراحة زرع الشريان التاجي لتحويل الدم».
وعلى الرغم من ذلك، فإن الفوائد تتباين، فالأفراد الذين يعانون من مرض في الشريان التاجي متعدد الأوعية أو من مرض السكري المعتمد على الإنسولين من المرجح أن يطول عمرهم إذا ما خضعوا لجراحة زرع الشريان الموازي لتحويل الدم كما هو الحال في حالة خضوعهم لجراحة زرع دعامة.
أما بالنسبة لمعظم الأفراد المصابين بالذبحة المستقرة، فقد قللت جراحة زرع الشريان التاجي لتحويل الدم احتمال الحاجة لجراحة إعادة إمداد دموي أخرى، لكنها من غير المحتمل أن تقلل خطر الوفاة بدرجة تفوق زرع الدعامات.
درء النوبة القلبية
من الأهمية بمكان بالنسبة للمصابين بمرض في الشريان التاجي فهم أن القسطرة واللجوء إلى زرع الدعامات لدى المرضى أصحاب الحالات المستقرة لا يمنع حدوث نوبات قلبية في المستقبل. وقد اعتاد الأطباء التفكير في أن اللويحات التي تسد نسبة 80 في المائة أو أكثر من الوعاء الدموي – النوع الذي يسبب الذبحة – هي التي يحتمل معها بدرجة أكبر حدوث نوبات قلبية. عادة ما تستخدم الدعامات لفتح تلك اللويحات الضخمة حينما تسبب أعراضا مرضية نتيجة عرقلة تدفق الدم.
وعلى الرغم من ذلك، فإن دراسات مكثفة أجريت في جامعة هارفارد ومواقع أخرى توصلت إلى أن غالبية اللويحات التي تنفجر وتسبب أزمة قلبية تكون أصغر حجما ومغطاة بطبقة رقيقة. إذ يتسرب الجزء الداخلي من اللويحة الغني بالكولسترول إلى مجرى الدم وتتكون جلطات نتيجة لذلك، مما يعيق تدفق الدم.
لا يكون من المحتمل فعليا أن تنفجر لويحات الكالسيوم الضخمة الصلبة وأن تسبب نوبة قلبية تؤدي بدورها لجلطة. وهذا يفسر أن بعض حالات الأزمات القلبية تحدث «بشكل مفاجئ» – حيث لا تكون هناك أعراض انسداد مجرى الدم.
لهذا، لا يمكن اتخاذ قرار زرع الدعامة أو جراحة زرع الشريان الموازي للشريان التاجي لتحويل الدم. إذ إن ثمة عوامل كثيرة ينبغي وضعها في الاعتبار. وعلى الرغم من أن الخيار الأقل مرغوبية قد يكون واضحا، لا يكون أفضل خيار واضح تماما بشكل دائم.
* الكولسترول الضار والنوبة
من المعروف أن ارتفاع مستوى الكولسترول منخفض الكثافة (الضار) يزيد خطر الإصابة بالأزمة القلبية، وثبت أن خفض مستواه يساعد في الوقاية من الأزمات القلبية.
وعلى العكس، فإن المستويات المرتفعة من الكولسترول مرتفع الكثافة ترتبط بانخفاض خطر الإصابة بالأزمة القلبية. غير أن التجارب الإكلينيكية لم تظهر أن الأفراد الذين لديهم مستويات مرتفعة من الكولسترول مرتفع الكثافة يقل لديهم خطر الإصابة بمرض في الشريان التاجي. ومن ثم، لم يكن من الواضح ما إذا كان رفع مستويات الكولسترول مرتفع الكثافة يمكن أن يقلل خطر النوبة القلبية أم لا.
بموجب توجيه الدكتور سيكار كاثيريسان، مدير قسم طب القلب الوقائي بكلية الطب التابعة لجامعة هارفارد، أجرى باحثون دوليون دراسة جينية متعمقة للعثور على الإجابة.
أولا، فحصوا متغيرات جينية فردية للكولسترول منخفض الكثافة لتحديد ارتباطها بالنوبة القلبية، ووجدوا ارتباطا وثيقا. غير أن متغيرا جينيا يزيد من نسبة الكولسترول مرتفع الكثافة في بلازما الدم لم يقلل من خطر النوبة القلبية، ولم يحقق ذلك أيضا المزج بين 14 متغيرا مرتبطا على وجه الخصوص بالكولسترول مرتفع الكثافة.
وهذا يثير تساؤلا حول ما إذا كان رفع مستوى الكولسترول مرتفع الكثافة من خلال عقار أو أي وسيلة طبية أخرى يمكن أن يقلل خطر الإصابة بنوبة قلبية.
* الإيذاء الجسدي في مرحلة الطفولة يزيد خطر الإصابة بالنوبة القلبية
يعد الإيذاء الجسدي في مرحلة الطفولة أمرا سيئا في حد ذاته. والآن ظهر أنه قد يزيد من خطر الإصابة بأحد أمراض القلب والأوعية الدموية في مرحلة مبكرة عن المعتاد. لقد اكتشف باحثون بجامعة بيتسبرغ أن النساء اللائي تعرضن لإساءة جسدية في مرحلة الطفولة يكن أكثر عرضة للإصابة بارتفاع مستوى سكر الدم وارتفاع مستويات الكولسترول،
كما تتراكم الدهون حول خصورهن، ويعانين من ارتفاع ضغط الدم في فترة منتصف العمر. وتسهم هذه العوامل مجتمعة في حدوث متلازمة الأيض (التمثيل الغذائي)، المعروفة بأنها تؤدي لزيادة خطر الإصابة بالنوع الثاني من مرض السكري، وأحد أمراض القلب والأوعية الدموية. نشرت الدراسة التي أجريت على 342 سيدة تتراوح أعمارهن ما بين 42 و52 شخصا، تبين أن 30 في المائة منهن تعرضن لإساءة جسدية أو جنسية أو انفعالية في مرحلة الطفولة.
تم تشخيص حالة 60 من المشاركات في الدراسة على أنهن مصابات بمتلازمة الأيض، وظهرت على 59 سيدة أخرى مجموعة من عوامل الخطر على مدى فترة الدراسة. وبعد التعديل وفقا للسن والانتماء العرقي وحالة انقطاع الطمث والتدخين وشرب الكحوليات وقلة النشاط البدني والحالة الاجتماعية الاقتصادية والإحباط، تأكد الارتباط بين الإساءة الجسدية ومتلازمة الأيض. لم يظهر الارتباط في حالة الإساءة العاطفية أو الجنسية.
* رسالة هارفارد للقلب خدمات «تريبيون ميديا»
